诊疗
膝关节骨性关节炎诊疗思路膝关节炎概述膝关节炎是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。膝关节炎症状往往进展缓慢，随着时间推移逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，导致患者不能灵活活动，严重者可完全无法行动。从流行病学的角度来看，45岁以下人群患病率较低，为1%-4%。65岁以上人群患病率约为50%，75岁以上人群患病率高达80%。对于轻症患者，男女发病无明显差别，对于60岁以上重型患者，女性发病率高于男性。
病因及诱因病因和发病机制尚不明确，目前认为期发病与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。膝关节炎为慢性疾病，但当出现天气变化、受凉、劳累时常会引起关节酸胀不适，诱发关节疼痛。另外当关节受到外伤或活动度大时关节疼痛及活动障碍症状会加重。
典型症状1、关节疼痛
关节疼痛是绝大多数患者的第一主诉，初期多为非持续性的轻中度疼痛，休息可缓解，受凉时可诱发或加重疼痛。随着疾病的进展，疼痛可能首先影响上下楼梯或蹲下起立动作。疾病进展到中期时疼痛症状会进一步影响到平地行走。晚期可以出现持续性疼痛而明显影响活动，甚至影响睡眠及非负重活动。
2、关节活动受限
早期关节活动影响不明显，多表现为膝关节长时间固定姿势后改变体位时短时间不灵活感。在早晨起床时关节僵硬活动度下降，称之为“晨僵”，一般晨僵持续时间短，多在30分钟内，活动后可缓解。晚期关节活动可能明显受限，甚至导致残疾。
3、关节畸形
早期畸形不明显，随着疾病进展、软骨层变薄、半月板损伤脱落或骨赘增生等变化都可导致膝关节出现明显内翻、外翻、旋转畸形。膝内翻畸形是骨关节炎最常见的畸形。
4、关节肿胀
部分膝关节会因骨质增生或关节积液会出现关节肿胀
5、骨摩擦感（音）
关节软骨有减少关节摩擦力的功能，当关节软骨破坏、关节面不平整时，关节活动会出现关节摩擦的感觉或嘎吱作响
6、肌肉萎缩
晚期患者会出现持续关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩从而引起关节无力。患者行走时常会感到腿软、关节不能完全伸直或活动障碍。
膝关节炎影像学分期根据膝关节X线表现分期（David区分法）
0期：未见关节有异常
1期：可疑关节骨赘，关节间隙正常
2期：肯定关节骨赘，可疑关节间隙狭窄
3期：少量关节骨赘、硬化、囊性变，关节间隙狭窄
4期：关节内多发骨赘、硬化、囊性变，关节间隙严重狭窄或消失
重要提示对0至3期患者的治疗，疼痛科可以给予患者长期、良好的治疗效果。对于膝关节4期的患者，关节间隙严重狭窄或消失，远期治疗效果较差，建议患者选择行膝关节置换、腓骨截骨等手术治疗。
诊疗思路以软组织外科学及筋膜学理论为基础，以明确诊断为前提，医院骨伤科形成独具特色的膝关节骨性关节炎的诊疗思路“肌、骨、神经””肌“
根据软组织损害的不同阶段选择合适的治疗工具（针刺、银质针、内热针）。常见的软组织损害部位为：腰椎深层核心肌群（多裂肌、横突间肌、棘间肌等）、腰椎浅层核心肌群（腹直肌、腹内斜肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌等）；腰骶部的肌肉群；臀部及臀旁肌肉群（臀小、臀中、臀大、犁状肌及阔筋膜张肌）；内收肌群；膝周肌肉、软组织（内外侧副韧带、鹅足腱、腘肌等）；小腿及足踝（腓肠肌、比目鱼肌、跗骨窦）。
”骨“
合并骨内压增高的急性痛患者，联合骨减压。
”神经“
在椎管外软组织松解同时，针对神经肌肉调节致痛环节，适当选择椎间盘射频或者脊神经根脉冲射频。
“急则先治标，缓则标本兼治”“急则先治标”
对于疼痛剧烈、局限的患者，关节积液抽取及消炎镇痛液的应用有即时的效果，但远期治疗效果不佳。
“缓则标本兼治”
对于慢性膝关节疼痛的患者，系统化、多手段的治疗则有良好的远期治疗效果。
病例分享
病史：患者赵某某，女，63岁。主诉症状为右膝疼痛及蹲起活动受限2年余。2年来因未影响正常生活，故患者未正规诊治。近期患者感由蹲位到站立位时无力感明显，行走活动尚可。患者为进一步诊治，故来我院就诊。
查体：右膝无肿胀，皮温正常。双侧臀中、臀小及阔筋膜张肌处压痛，右侧明显。耻骨联合内收肌止点处压痛。双侧内收肌群压痛。右膝后侧腘窝处压痛，腓肠肌处压痛。右膝髌骨研磨试验阴性，浮髌试验阴性，过伸、过屈试验阳性。左膝正常。双下肢感觉、肌力正常，膝腱及跟腱反射正常。
影像学检查：
治疗过程：
腰骶后部银质针治疗臀旁侧银质针治疗内收肌止点银质针治疗CT引导下脊神经根脉冲射频调控点银针
诊疗分析：患者主要问题是活动时右膝酸痛，由蹲位到站立位时无力感，MRI检查髌上囊积液，但无明显右膝胀痛感。故暂时不予关节内部处理。而查体患者腰骶部至下肢广泛压痛，考虑膝关节退变引起下肢力线改变所致，故规律给予腰骶部及下肢软组织松解，后予右侧腰3神经根脉冲射频调控。在未处理关节周围软组织及关节腔用药的情况下，经过上述治疗后，患者右膝活动酸痛感减轻，蹲下后站起动作改善，活动时感右下肢轻松感。患者连续性治疗后，建议患者休息1周。1周后再次评估患者病情，查漏补缺，继续软组织松解治疗（内收肌群、膝周软组织、跗骨窦等）。必要时根据情况，给予超声引导下髌上囊积液抽取及大关节腔穿刺注射（消炎镇痛液或玻璃酸钠）治疗。为进一步巩固治疗，加强患者远期治疗效果，建议患者行富血小板血浆（PRP）关节腔注射，促进关节软骨修复。
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