据文献报道，意外硬膜穿透发病率平均为1%，有多年临床经验的麻醉科医师可以将概率减少到0.1%，而住院医生会达到2%～3%。不要小看这“1%”，中国每年约有1,万新生儿出生，如果有10%产妇选择硬膜外无痛分娩，这就意味着约1.5万产妇可能发生硬膜穿透不良事件。随着生活水平提高和无痛舒适分娩的宣传普及，未来10年预估将有50%孕妇会采用这种方式。硬膜穿透后，轻者影响母婴生活，重者造成慢性疼痛，甚至极个别患者出现颅内出血、硬膜外血肿等永久性神经损伤。
1PDPH临床现状PDPH定义
什么是硬膜穿透后头痛（PDPH）？根据国际疼痛协会第三版定义（ICHD-3）：腰穿后5天内发作，由硬膜穿透后脑脊液漏出引发的头痛，伴随颈部僵直和（或）伴有主观性听力症状（耳鸣、耳涨、听力下降后消失），头痛两周内自愈或采用硬膜外自体血血补丁封闭脑脊液漏洞后治愈的一类头痛称为硬膜穿透后头痛。
PDPH难以避免
BrullR等人在一项关于“麻醉科医师在实施椎管内麻醉前是否告知PDPH风险”的问卷调查中发现，在79名参与调查问卷的区域阻滞麻醉专家中90%专家回复：最常见的同患者事先交代的椎管内麻醉并发症就是PDPH（RegAnesthPainMed，）。我们可以打个比方：PDPH和羊水内胎粪相似，它总会发生，难以避免。即使有着二十年以上丰富经验的麻醉科医师，也不可能完全避免意外硬膜穿透的发生。
腰部硬膜厚度不同是意外硬膜穿透的主要不可控原因，在硬膜非常薄的部位穿破会造成大量脑脊液漏出，产生严重后果。
2PDPH安全隐患和法律纠纷一项于年发表的美国产科麻醉封闭索赔记录显示，产后头痛是第三个常见的麻醉索赔原因（Anesthesiology，）。既然PDPH无可避免，那么麻醉科医生可以做到的就是不要让产妇的头痛变成你的“头痛”。因此，PDPH发生时正确的处理流程非常重要：①遵守流程积极治疗，安慰产妇；②同事之间沟通，每小时测定麻醉平面防止高位全脊麻，而不是追究责任、沉默隐瞒或抵赖。
产后头痛并不罕见。一项关于“产后头痛持续时间超过24小时”的五年产科总结显示，压力性头痛和偏头痛是最常见的产后头痛诊断（45/95，47%），而因为腰麻和硬膜外腔阻滞后硬膜穿透引起的头痛比例偏低（16%）；其中，部分产妇（22/95）出现神经缺陷症状或按照最初的诊断进行治疗后不能改善预后的情况，对这部分产妇进行脑影像学检查发现，10例产妇出现颅内出血、血栓或血管解剖异常，包括两名曾接受血补丁治疗症状好转后又发生持续头痛的患者。这篇文献希望告诉我们的就是诊断和鉴别诊断头痛的原因在有效治疗PDPH中发挥的重要作用（AmJObstetGynecol，）。
患者评估
如何对产妇进行头痛评估？麻醉科医师应全面评估以下内容：①系统的问诊，病史采集和详细体检；②充分了解头痛既往史、发作时间、性质、严重程度、诱发事件、加重头痛的因素等；③详细阅读病历档案，重点在是否有其他疾病，正确识别生命指标（特别是体温和血压），实验室检测白细胞和血小板水平、血培养结果等的意义；④体格检查重点检查神经系统缺陷或病变等。
临床表现
PDPH不仅仅表现为头痛。除了头痛，产妇可能在硬膜穿破后3～10天内出现以下症状：①恶心、呕吐；②颈部僵硬；③视觉障碍，如复视（发生复视24小时内做血补丁会有好的效果）；④听力改变，耳鸣、耳涨，甚至丧失听觉；⑤静脉窦血栓，头痛数天后由体位性头痛转变为持续性头痛，伴有癫痫抽搐等症状；⑥硬膜下血肿，极罕见情况，脑脊液容量降低引发脑血管出血（CanJAnesth，）。
穿刺针型号
那么，穿刺针型号是否会影响PDPH的发病率？我们来看ChoiPT等人发表的研究，结果表明，使用不用型号的穿刺针，对PDPH发病率产生较大的影响（图）。
图PDPH发病率与穿刺针型号之间的关系
（引自CanJAnesth，）
3顺势置管降低PDPH发病率硬膜外穿破后如何减少头痛的发生？有研究者指出，硬膜外穿破后，嘱产妇卧床休息，口服止痛药，可以缓解头痛，但并不降低PDPH发病率。而采取以下措施可降低头痛发生率：①顺势置入蛛网膜下腔导管；②脊髓内注射生理盐水10ml；③穿透24小时后再拔管可同时减少需要血补丁治疗百分比。敲黑板：意外硬膜穿透后顺势置管＋注射生理盐水＋24小时后拔管可补充脑脊液容量，有助于形成纤维化阻滞，防止脑脊液进一步渗漏，从而减少PDPH发病率、降低产妇头痛严重程度，继而减少需要血补丁的比率。
顺势置管后安全管理措施
为防止不良事件发生，硬膜外穿透顺势置管后，麻醉科医生应采取以下安全管理措施：①和其他医护人员、患者和家属沟通，告知硬膜穿透后可能出现PDPH，交接班时需特别提醒；②用鲜艳的标签清楚标记脊髓导管；③调整分娩镇痛泵中药物的用量和泵速，例如0.1%布比卡因＋芬太尼2μg/ml＋生理盐水（NS）至ml混合液，以2ml/h速度持续泵入；④密切观察血压、心率、胎心和神经阻滞平面，每1～2小时测阻滞平面，调整给药速度，防止出现全脊麻；⑤保证无菌操作，注意是否有脑脊液漏出等意外情况。正是由于在分娩镇痛过程中，顺势置管操作被医护人员特别注意，安全把关考虑到位，反而比普通硬膜外导管报道的并发症少。
顺势置管优于换位重新穿刺
相较于硬膜穿透后换位重新穿刺，顺势置管具有较大优势，主要体现在以下几个方面。
意外穿透后换位重新穿刺增加再穿透率 意外穿透后换位重新穿刺不仅增加了脑脊液渗透量，而且增加了再次穿透的几率，且产妇发生头痛的危险性呈累积性上升。一项于年发表的前瞻性报道告诉我们，随着穿刺次数增加，硬膜意外穿透发生率也呈增加趋势：第一次穿刺硬膜意外穿破发生率为1%、第二次为9%～11%、第三次为17%、第四次则为22%（IntJObstetAnesth，）。
硬膜外换位重新穿刺增加高位阻滞的风险 换位重新穿刺后，麻醉科医师需要考量分娩镇痛泵中泵入的局麻药，可经穿刺留下的孔进入蛛网膜下腔，只有减少镇痛药物泵入速率1/4～1/3，每1～2小时检查平面，调整剂量，才能降低高位阻滞的风险。如果突然出现紧急剖宫产，需要在导管内追加药量，麻醉科医师很有可能无法准确衡量给药剂量。美国麻醉医师协会医疗事故封闭系统的报告显示，15例高位腰麻死亡的孕妇中有12例是硬膜外意外穿破后换位重新穿刺引起的，3例产妇原本就是在腰麻下行剖宫产，无1例产妇是顺势置管引起的。
意外穿透后顺势置管的优越性 意外穿透后顺势置管有以下优越性：①改善分娩镇痛和麻醉阻滞的质量，提高分娩成功率；②长期以来已被证实其安全性；③降低PDPH发病率；④减少需要打血补丁的人数；⑤避免重复硬膜外腔置管；⑥避免再次穿透的危险；⑦避免换位硬膜外置管后局麻药起始剂量及维持剂量的困惑；⑧降低高位阻滞的发生率，保障母婴安全；⑨减少医责诉讼。
4PDPH治疗措施保守治疗
临床常用保守治疗手段包括静脉补液、平卧休息、饮用含咖啡因饮料和药物治疗，我们来看看这些治疗措施的可行性。首先，并没有充分的证据证明静脉补液可以有效治疗PDPH，静脉补液反而增加产妇小便频率，影响休息；其次，平卧休息可以临时缓解头痛症状，但不会减少头痛发病率；饮用含咖啡因饮料如咖啡、茶、可口可乐等，可以缓解头痛症状；药物治疗包括mg苯甲酸钠咖啡因缓慢静滴一小时，或米氮平、茶碱、加巴喷丁、普瑞巴林，皮下注射舒马曲坦等。
血补丁治疗
Gormley于年第一次描述血补丁，他假设血可以做密封材料，并报道了7例注射2～3ml血补丁后产妇头痛缓解的案例。目前，血补丁已成为治疗PDPH的金标准。临床上，血补丁的治疗操作推荐由经验丰富的麻醉科医师执行。
血补丁作用机制 意外硬膜穿透后，打入血补丁会产生两种作用发挥其治疗效果：①物理作用，挤压脊髓内空间引起脑脊液向头部流动；②滞后生物作用，即胶质血凝块和成纤维细胞封闭了硬膜上的洞。此外，实践证明，血补丁后不会影响患者之后进行的硬膜外腔阻滞操作，而且，人类免疫缺陷病毒（HIV）患者并非血补丁的禁忌。
血补丁治疗最佳时机 在一项产妇在无痛分娩（66例产妇行硬膜外腔阻滞、例产妇行蛛网膜下腔阻滞）过程中硬膜外穿透后接受血补丁治疗的研究中，研究者在意外硬膜外穿透后分别在第1～4天后对患者行血补丁治疗（注射20ml血补丁），其中例产妇在注射19ml血补丁后出现不适感，例产妇的PDPH完全治愈，93例产妇部分缓解。比较发现穿刺后4天再行血补丁治疗是最佳时机（Anesthesiology，）。
血补丁用血量有效性比较 一项于年发表、共纳入名产妇的多中心随机双盲研究支持了20ml自体血是治疗PDPH的最佳剂量（表，AnesthAnalg，）。
表血补丁用血剂量有效性比较
血补丁治疗并发症 虽然血补丁在治愈PDPH中存在较大优势，但是麻醉科医师在操作时应动作缓慢，应尤其注意预防并发症的出现。血补丁治疗的并发症包括感染、心率降低、背痛、颅内静脉血栓等，也有快速输注血补丁后患者出现急性失明的个案报道。
双侧蝶腭神经节阻滞
在临床实践中，也有使用双侧蝶腭神经节阻滞治疗PDPH的案例，但其安全性仍有待研究。双侧蝶腭神经节阻滞有两种操作方法：①23号腰麻针头前装上棉签，浸满0.5%罗哌卡因，腰麻针与5ml装有0.5%罗哌卡因的针筒连接，从一侧鼻孔小心在鼻腔内进针直到后上方的内侧鼻甲遇到阻力，每侧注射1.5ml罗哌卡因。②长棉签浸满4%利多卡因，缓慢插入每侧鼻孔，遇到阻力停10～15分钟后取出。
蝶腭神经节阻滞VS血补丁治疗
有研究表明，在背痛并向双下肢放射痛、血管迷走神经反射昏厥、暂时听力丧失、返回急诊室治疗等并发症方面，蝶腭神经节阻滞优于血补丁，但最终治愈时间相同（Regional AnesthesiaandPainMedicine，）。为什么蝶腭神经节阻滞比血补丁起效快、并发症少，却有效治愈时间相同？研究者给出的解释是，蝶腭神经节坐落于两侧鼻咽腔翼腭窝内，由一组副交感神经从组成，脑脊液漏出时激活蝶腭神经节引起脑血管扩张，一些如乙酰胆碱等肠道血管活性肽进入硬膜内血管刺激三叉神经疼痛受体，诱发头痛。利多卡因局部麻醉了蝶腭神经节阻断了三叉神经疼痛受体的信号，从而缓解PDPH。但目前无法解释为什么短效局麻药利多卡因麻醉作用消失后，蝶腭神经节阻滞仍然能够持续治愈头痛的原因。
5小结综上所述，在硬膜意外穿透后，顺势置管优于换位重新穿刺，并可减少PDPH的发病率；而血补丁仍是治疗PDPH的金标准，操作时麻醉科医生应注意动作缓慢。蝶腭神经节阻滞治疗PDPH是有效的，但仍有疑问尚待解决。
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本文编辑：佚名
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