和济肾内病例：利妥昔单抗治疗原发性膜性肾病体会
我院肾内科成功开展利妥昔单抗治疗难治性肾病综合征。原发性膜性肾病是构成中老年患者原发性肾病综合征的常见疾病，国内外指南在诊疗上均给出明确的建议，但对于难治性膜性肾病患者的治疗仍是一个棘手的问题，近年通过大量有关利妥昔单抗的临床研究，发现其可能为这些患者带来新的治疗前景，目前我院开展了首例原发性膜性肾病应用利妥昔单抗的治疗，病例分享如下：
患者岳某某，男，51岁，于年5月因体检发现尿蛋白升高入住我科，经进一步化验及肾穿刺活检，明确诊断：肾病综合征II期膜性肾病原发性高血压3级（极高危组）。初始给予醋酸泼尼松及环孢素A治疗，患者病情达到完全缓解，激素减量至每日5mg，并停用环孢素A。年8月病情复发，重新应用初始治疗方案，因效果不佳，曾将环孢素A更换为他克莫司、环磷酰胺、昆仙胶囊等药物治疗，病情仍多次反复，同时检测抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）呈逐渐上升趋势，于年5月开始给予利妥昔单抗治疗，目前共用2次，每次mg，治疗后B淋巴细胞明显下降，蛋白尿较治疗前明显缓解。患者既往有高血压病史，平素应用ARB+CCB类药物治疗，血压控制尚可。
相关指标及治疗方案如下所示：
图1：24小时尿蛋白变化趋势
图2：血白蛋白、血肌酐及抗PLA2R抗体变化趋势
（说明：醋酸泼尼松片：Pred、环孢素A：CsA、他克莫司：FK）
图3：外周血B淋巴细胞情况
项目时间
.05.26
.06.12
.07.06
.08.08
.09.23
外周血B淋巴细胞（CD3-CD19+）
B细胞/淋巴细胞
1%
1%
1%
1%
1%
知识连接：
利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，其可以与B淋巴细胞表面的CD20抗原特异的结合，诱导B淋巴细胞的凋亡，导致该细胞失去分泌抗体的能力。膜性肾病是成人肾病综合征的首要病因，其中80%左右的膜性肾病患者体内存在抗PLA2R抗体，而这些抗体的水平高低可预测疾病的严重程度、治疗效果及长期预后。同时我们发现，分泌抗PLA2R抗体的B淋巴细胞细胞表面往往都有CD20抗原表达，当利妥西单抗发挥作用后，随着B淋巴细胞的凋亡，人体内抗PLA2R抗体的量就会大幅下降，从而膜性肾病就会得到极大的缓解。
图4：利妥昔单抗
图5：利妥昔单抗治疗膜性肾病的作用机制
体会：
1、利妥昔单抗为难治性肾病综合征治疗提供了新的方案。
2、治疗过程中由于抑制B淋巴细胞，感染的风险相对增加，应用期间需要监测B淋巴细胞，但从此例病例来说未见明显感染征象。
3、难治性肾病综合征包括激素抵抗型、依赖型和反复发作型，大量蛋白尿加快了患者进入终末期肾病的步伐，且激素疗程的延长及其他免疫抑制剂的应用增加了药物相关的不良反应，应用利妥昔单抗治疗后能够有效缓解病情，减少药物不良反应。
4、利妥昔单抗治疗原发性膜性肾病的具体用法以及用量目前各家不一，有待进一步研究，临床上应根据患者情况谨慎选用。
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本文编辑：佚名
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