关于膜性肾病，有个很经典的三分之一学说，其中之一就是「1/3的膜性肾病会自发缓解」，就是这句写进教科书的话，这么多年来潜移默化的指导着肾内科医生的临床决策等。
一旦病人被诊断为膜性肾病，那么要不要治疗？万一这个患者会「自发缓解」了呢？用了那么多激素和免疫抑制剂，想想潜在的副作用就揪心。
KDIGO指南也因此建议只有在部分情况下才给予激素和免疫抑制剂，而这个「门槛」相对有点高，实际工作中，还有很多问题困扰医生。
对于这个「自发缓解」的三分之一，来看看论坛的网友怎么说的，也欢迎大家拍砖。
膜性肾病占原发性肾小球疾病40%，近年来临床观察有年轻化趋势。成人MN原发性占75%,但需要排除继发性因素，对于继发性膜，是随原发病治疗的缓解而缓解。
原发膜因为其发病进展相对缓慢，有相当的自发缓解率，因此被认为病程相对benign，但要警惕其恶劣的并发症如血栓。uptodate数据显示完全缓解5年内5%~30%，部分缓解（蛋白尿小于2.0g/24h）为5年内25%~40%，在未经治疗的患者进入ESRD的比例为5年内14%，10年35%，15年41%。
因此对于膜性肾病，应该根据结合临床及病理，评估其进展风险，结合患者个体差异，合理选用免疫抑制治疗方案，参考kdigo指南。
——aliu_haji
不要说膜性肾病的自然缓解率了，医院真的无法统计！
关键是你能等，病人能等吗？特别是医院，你给ABR、ACEI等治疗，病人浮肿不消，病人就说你水平差，医院去看了。
有些病人治疗后，确实缓解了，但不知是自然缓解还是治疗缓解。
我有个膜性肾病3期的病人，治疗1年才缓解。激素，环磷酰胺，雷公藤治疗1年，后在停用环磷酰胺，激素减量过程中缓解，这是自然缓解还是治疗缓解？
——医海行舟
膜性肾病的自然缓解率有1/3，这句话，其实最早是在内科学中看到的，当初老师们都说这个病很好玩，有1/3不治疗，自然好；有1/3你治了也不好；最后1/3才是使用药物后，才会缓解。多么神奇的一种慢性肾炎，发病率也越来越高，随着对PLA2R的认识，逐渐能够区分开一部分继发性膜性肾病。时至今日，对于该种疾病，特别是原发性膜性肾病的自发缓解率，个人认为是会逐渐下降了，因为我们已经把大部分继发性膜性肾病排除了，此部分病人很有可能在以前认为的自发缓解的原发性膜性肾病中占有很大比例，但目前仍然没有大规模的报道。
个人感受就是，在中国，人民治愈疾病的心态和经济发展的速度是一样一样的，他们没有那个闲情逸致，听任你医生告诉他这个病会自己好，仅仅使用RAS阻断剂，不是不能满足疾病的治疗，而是满足不了病人他们对于治疗疾病的迫切心情，试想他们听说有更好的药物能够快速让他们病情缓解，甚至治愈，他们会等吗？答案很有可能是否定的，他们一定会选择那些积极给他们加用免疫抑制剂的医生，这个是目前中国的现状。
其实自己的体会就是：对于尿蛋白4g~8g/天的病人，仅仅给予RAS阻断剂，短期内确实很难取得很好效果，而会更积极的去使用免疫抑制剂，一味的在那拖着，说实话，在中国，真耗不起，病人耗不起，自己也等不起，个人建议在排除了继发性膜性肾病的基础上，对于大量蛋白尿，已经出现明显肾病综合征水平的病人，可以更积极的使用免疫抑制剂，当然，使用免疫抑制剂也要根据病人的具体情况，是否有禁忌证或者依从性等。
——ojoj
我对这个三分之一的缓解率持极保守的观点：
1、除了指南，无论业界一般讨论，还是会议交流，从未听过更未亲见过几个膜性肾病自发缓解的病例，倒是见过几个由于担心激素、免疫抑制剂副作用的患者因为耽误治疗而出现病情持续不缓解或加重的病例；
2、印象中自发缓解的肾病综合症倒确有一个，但未做肾活检。81岁老头，高度浮肿，尿蛋白4g多，ALB22g/L，有高血压、胃溃疡等病史，有心衰，家属也不同意肾活检，于是给予积极降压，当然用了ARB（常规量），低分子肝素，bid，利尿，记得患者同时还有下肢动脉闭塞（轻至中度，但不能正常行走），约半月后浮肿消退，尿蛋白从4g多将至1g以下（记不清了），白蛋白升至30g以上了，心衰好转，下肢动脉闭塞也恢复了（可以下床走路），半年后随访，完全缓解，后未在见到。现在推测MCD可能性大一些。
3、指南只能作为一个方向性的指导和参考，不能全盘照搬，先不说那证据有多强，也不说种族差异，即使表面上看起来达(1~2)(A~B)，背后还有可能有不少值得商榷与质疑的地方（降脂药、降压药、降糖药、羟乙基淀粉.......）。而且，指南是不能作为法律依据的。试想，在一个医闹十分猖獗的地方，对一个已经经过肾活检确诊的患者，有大量蛋白尿、浮肿，伴高凝、感染的风险（不用激素免疫抑制剂，只要病情不缓解，风险一直存在），不积极应用激素+免疫抑制剂从根本上控制病情进展，却冒险去等那并不十分靠谱的1/3的中奖率，作为医生，我不愿也不敢，换做我是患者，我也不会乐意。
4、在激素及免疫抑制剂应用比较成熟的今天（包括血细胞分析、肝肾功、骨密度的检测、流式细胞监测CD3、CD4、血药浓度监测等），个人认为不必去撞那1/3的运气，完全可以及时给药，同时严密观察。我们实际工作中只要达到肾病综合症的MN，如无禁忌，且患者同意，基本是激素联合免疫抑制剂，同时密切监测不良事件，特殊情况下单用激素或单用免疫抑制剂。
——zhgb
有一点疑惑，MN激素加免疫抑制治疗有效果，究竟是治疗有效还是缓解？
——lkf
也许是因为膜性肾病的缓解的整个时期过长，或许是因为中国有一大部分农村的患者没有来治病就自行缓解了，总之，到现在为止，我还没看到几个自行缓解的病人。
但是我们的书本言之凿凿，应该也是经过大量的观察与研究的吧。所以对膜性肾病得缓解还是抱有一定的希望比较好。
只是从机制上说，它为何会自行缓解呢？为什么别的病理类型就很少能自行缓解呢？
——wfasermyangel
我感觉自发缓解没有这么多，大概20%左右吧，没有严格统计过。30%是国外的数据，也许不同于国人。开展多中心队列随访研究是必要的。
——duxin
我们单位保守治疗观察半年左右的病例基本上没有缓解的，同时患者也比较着急，所以就上方案了，但观察时间如果延长至2年左右，比例是不是高些，我们暂时没有资料
——hnabao
这个是困扰了我很久的问题，因为自己的经验和数据不够，也没有系统去统计、分析，不敢断言，以前一直是按照推荐那样，低危病人观察半年，后来出去进修，和某些教授交谈之后大多认为没有那么高的自发缓解率，所以治疗都很积极，当然他们也没有系统地统计分析过，只是一种自己的经验之谈。
近来又好好读了一遍指南，指南中有以下几点需要注意：1.MN的病程可能反复自发缓解和复发，注意反复二字；2.约20%自发完全缓解，15%~20%自发部分缓解，注意这一部分仅仅部分缓解的病人；3.缓解时间较长，可能会延迟到18~24月，我们在临床观察病人自发缓解的时候病人和医生估计都很少有这个耐心；4.自发缓解与初发年龄、性别、蛋白尿程度、肾功有关，男性较女性、8g以上蛋白尿、肾功异常自发缓解可能性小；5.指南中关于自发缓解的参考文献数据多在上个世纪90年代甚至以前，最近的是年的一篇文章，可能会出现上面战友提到的将部分继发性膜纳入了IMN导致缓解率高的问题，但同时，由于大部分研究都是在由RAS阻断剂问世之前进行的，而我们现在在初期给予RAS阻断剂的情况下，在不使用激素和免疫抑制剂的情况下，缓解率理论上也有可能更高！
所谓尽信书不如无书，适当的怀疑精神是可贵的，也是必须的，但是在我没有更多数据和经验之情，我选择相信指南，但是国内没有中国人自己的关于自发缓解的可信的数据，而且因为医疗环境的影响，必然也左右着我们的治疗方案，我一般就是综合分析，看病情，看病人自己的意愿！
——wendywang
请
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